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髋关节置换入路三种

髋关节置换手术的传统入路

与DAA微创入路

髋关节术式入路科普

导语

髋关节置换术被誉为现代关节外科最成功的手术之一，为广大晚期髋关节疾病患者提供了最佳的治疗方法，可以使患者疼痛消失，恢复自由行走，生活质量大大提高。

髋关节置换手术入路呈现多样化，具有不同的术式，例如直接前侧入路(DAA)、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路和后侧入路等。传统上，一般选择从后外侧或外侧进入髋关节做手术。

一

传统入路

髋关节置换的传统入路中，最常被采用的术式是后外侧入路。该入路从髋关节的后外侧进入，需要撕开部分臀大肌纤维，切断梨状肌与闭孔内肌等短外旋肌群的止点，并剥离股方肌的止点，从后方进入髋关节。

其次常用的入路是直接外侧入路，通过撕开臀中肌，剥离其前方1/3的肌肉止点，从髋关节的前上方进入。

这两种入路的优点都是视野大、显露清楚，但这种优点是通过切断或撕开部分肌肉来获得的，所以相对创伤较大、切口也较大，一定程度上对术后康复有所影响。

后外侧入路的病人通常被要求在术后2个月内不要坐沙发、不要坐低凳子、不要蹲、不要翘二郎腿、不要从后外方穿脱鞋袜等等，以避免脱位。但总体脱位率也很低，因此仍然是一个安全的入路。

直接外侧入路的脱位率要更低一点，其缺点是臀中肌撕裂会使少部分病人术后有一段时间的跛行步态。

二

直接前入路（DAA入路）

随着快速康复理念的推广，DAA入路作为一种微创手术入路逐渐兴起并流行。DAA入路即直接前入路术，手术切口位于大腿根部的前外方。与传统术式相比，DAA具有以下优势：

01

创伤小、术后疼痛感非常轻微

DAA入路从肌肉的间隙进入关节，不需要切断与撕开任何肌肉，伴随肌肉肌腱分布的神经也不会被破坏，创伤非常小，术后疼痛感非常轻微，术后步态更加自然。

02

只要身体状况许可，术后即可活动

由于肌肉基本不受伤，术后不需要过多的体位限制，只要身体状况许可，麻醉清醒后患者就可以做任何活动，行走、上厕所、下床、下蹲、跷二郎腿、穿袜都不用有任何顾虑。

DAA入路的缺点是手术切口更小，视野相对更为局限，术中软组织张力更高，因此技术要求与难度都更高，有相对较长的学习曲线。

作为一种微创的手术方式，DAA能够为病人带来更快的康复速度与更好的围手术期体验，虽然目前采用这一术式的医生仍然为数不多，但其推广速度很快，正在得到越来越多国内医生的认同，为越来越多的病人带来福音。

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）临床已广泛应用于治疗各种晚期髋关节疾病。THA入路主要包括前侧入路、外侧入路及后侧入路等。传统的手术入路具有显露充分、操作方便的优点，但需要切断梨状肌、外旋肌群、臀中肌，影响术后关节稳定性。手术创伤大，围手术期出血较多，从而导致术后康复时间相对较长。术后脱位的风险相对较高，仍然是翻修的主要原因。

为克服传统入路创伤大的缺点，近年来涌现出微创入路，其中最受关注的是直接前入路（direct anterior approach，DAA）和经皮辅助关节囊上方入路（supercapsular percutaneously assisted total hip，SuperPATH）。与传统入路相比，微创入路具有创伤小、术中出血少、术后康复快、住院时间短等优点。但微创手术局限性包括：暴露有限，术中辨别解剖标志困难，手术时间延长，从而导致术后假体位置不佳、感染、神经损伤、股骨近端骨折等并发症发生率升高。随着手术器械、假体材料及设计等不断优化，微创入路THA的疗效也在不断进步。现就DAA、SuperPATH及双切口入路进行总结。

DAA

DAA由Smith-Peterson入路和Heuter前入路改良而来。此入路经阔筋膜张肌及缝匠肌间隙、臀中肌及股直肌间隙进入，不再需要剥离阔筋膜张肌在髂嵴的附着部分，使手术损伤达到最小程度。完全基于自然解剖间隙，可避免切断髋关节周围肌肉，代表理想的微创手术入路，有助于加快患者术后康复、缩短住院时间。与传统入路相比，DAA具有创伤小、疼痛轻、恢复快、功能良好等优势，因而被越来越多的关节外科医生所青睐。但DAA的缺点是容易损伤股外侧皮神经（lateral femoral cutaneous nerve，LFCN），造成术后患者大腿麻木、疼痛;术中股骨近端显露困难，股骨假体置入难度大，容易造成股骨近端骨折。

1 适应证和禁忌证

目前，对DAA尚无统一的适应证。一般认为初次行髋关节置换及翻修术的患者均可采用DAA进行手术。无严重髋关节活动受限、体形偏瘦、肌肉不发达、髋关节轻度外翻或股骨偏心距较大的患者是理想的适应证。BMI≥35.0的肥胖患者行THA采用DAA，术后切口感染等并发症明显增多，免疫功能紊乱和切口接近腹股沟皱褶和生殖器是导致这种风险的因素。

髋关节屈曲挛缩，伸直、内收及极度外旋受限的患者术中需广泛松解软组织，增加股骨近端骨折风险。对于有严重髋部畸形的患者，包括伴有股骨畸形、髋臼后壁缺损以及Crow Ⅳ型发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）患者等均需谨慎应用该入路。

术者熟练度的提高、手术器械的改进和假体设计的进步使患者的选择范围进一步扩大。目前，已经有对髋关节强直患者采用侧卧位DAA行THA的报道，使用比基尼横切口可以降低切口感染等相关并发症。

2 体位选择

DAA患者的体位有2种：平卧位和侧卧位。标准DAA的体位是平卧位，难点在于股骨侧的显露和股骨髓腔的磨锉。为克服这一难点，THA行DAA必须应用特殊骨科牵引床，使患肢处于过伸位内收位，有利于股骨近端的显露和扩髓，这样股骨侧操作才更简单方便。但特殊的骨科牵引床价格较为昂贵，近年来逐渐被可以背伸髋关节的普通手术床所取代，术前摆体位时使髋关节中心位于手术床折叠处，显露股骨近端时将手术床下半部分降低，患肢放在对侧肢体下并内收外旋，在大转子端骨撬的协助下清晰显露股骨近端。标准手术台技术可以提供围手术期的优势，包括减少出血量，缩短手术时间，减少术中骨折。平卧位的优势在于髋臼假体定位和双下肢长度调整相对容易，术中影像检测更加准确。

近年来，有学者采用侧卧位来解决DAA股骨侧显露困难问题，侧卧位DAA秉承DAA肌间隙入路的微创优势，在不使用特殊骨科牵引床的情况下能更方便地使患肢后伸、外旋和内收，股骨侧显露也更加容易，解决股骨侧显露困难的难题。与THA传统后外侧入路相比，侧卧位DAA在保持股骨柄对中的同时，可获得更好的髋臼杯定位。

3 临床疗效

DAA完全基于自然解剖间隙，可避免切断髋关节周围肌肉及重要神经血管，理论上DAA与传统入路相比，软组织损伤更小，术后恢复更快，术后短期内更具优势。

4 常见并发症

DAA常见并发症包括LFCN损伤、股骨假体周围骨折、切口问题。另外，还有血肿形成、脱位等并发症报道。与其他入路相比，LFCN损伤是DAA特有的并发症，也是最常见的并发症之一，发生率高达31.9%。切口位置的选择、髋臼拉钩的位置和方向、手术医生的操作经验是LFCN损伤的影响因素。LFCN损伤影响术后患者生活质量，但不影响髋关节功能。一般预后较好，症状通常会自行缓解。

术中股骨假体周围骨折也是DAA常见的并发症之一，发生率1%～29.4%，其中大转子骨折、股骨距骨折和假体股骨远端穿出较多见。股骨穿孔是其特有的并发症，主要是因为股骨开口位置错误，前倾角判断错误而强行扩髓导致。DAA的难点在于股骨侧的显露，也是股骨近端骨折并发症的原因。由于髋关节置换多为老年患者，常伴有骨质疏松，加之手术操作过程中大转子后伸张力增加，大转子提升拉钩的撬拨，易产生大转子撕脱骨折。肥胖、股骨颈短、颈干角小、肌肉强壮等使股骨侧显露更加困难。大转子的大小是大转子切割性骨折的危险因素。

切口愈合不良也是DAA常见并发症，且较其他入路高。文献报道发生率为1%～4%。因为过度追求微创，切口过小，术中拉钩过度牵拉皮肤、皮下组织，影响切口愈合，因此，术中不应过于强调小切口，应充分松解股骨近端，避免拉钩过度强拉而损伤皮肤组织。

SuperPATH入路

SuperPATH入路由美国Chow等首先报道，该入路结合关节囊上方SuperCap（superiorcapsulotomy）技术和经皮辅助全髋关节（percutaneously assisted totalhip，PATH）技术，采用经皮管道处理髋臼和原位处理股骨技术，不切断肌肉，髋关节周围软组织、关节囊能得到最大程度保护，符合真正意义上的微创。

1 适应证和禁忌证

THA行SuperPATH尚无权威公认的手术适应证及禁忌证。与常规后外侧入路等传统入路相比，SuperPATH入路适应证相对较窄。既往文献总结其适应证为：因股骨头坏死、股骨颈骨折、先天性髋关节发育不良、髋关节骨关节炎等无严重畸形行初次髋关节置换者。

另外，Chow等认为该技术的禁忌证包括：①髋关节融合或强直；②髋关节严重畸形；③严重髋关节发育不良（Crowe Ⅲ型以上）；④BMI>30.0。传统微创THA对肥胖及肌肉发达患者为相对禁忌证，但SuperPATH入路采用特殊的器械及通道下处理髋臼假体的安装，解决术中髋关节暴露问题，解剖标志清晰，故肥胖及肌肉发达患者不是其禁忌证，进一步拓宽手术适应证。

2 优势和临床疗效

SuperPATH技术将SuperCap和PATH技术完美的结合起来，既弥补单一技术的不足，也将微创与加速康复理念进一步深入，优势在于：①不需要切断髋关节周围的外旋肌群，保留完整的前后方关节囊，获得关节周围良好的稳定性。②术中无需进行髋关节脱位，下肢处于自然体位，避免下肢极度旋转扭曲，大大降低深静脉血栓的发生率。由于以上优势，创伤小，输血率低，术后疼痛轻，康复快，缩短住院时间，住院费用少。研究显示，SuperPATH减少切口长度和术后7d疼痛VAS评分，提升术后7d髋关节Harris评分，SuperPATH与传统入路在髋臼杯定位角度、术中和术后出血量、住院时间和术后并发症方面差异无统计学意义，但SuperPATH手术时间较常规入路长。

3 缺点和并发症

由于切口小，不切断肌肉，显露有限，从而导致SuperPATH存在缺点，包括手术时间延长、需要一定的学习曲线以及假体植入错位率高。由于切口小，不切断髋关节后外侧的短外旋肌群及梨状肌，包括股骨侧及髋臼侧的显露有限，操作空间小，故手术时间较传统后外侧入路延长，出血相对较多。同时对术者要求较高，需要在熟练掌握传统传统后外侧入路手术方法的基础上才能缩短学习曲线。SuperPATH的另一个缺点是假体植入错位率较高，包括前倾角、外翻角不在安全范围，髋臼过度磨挫导致旋转中心内移等。SuperPATH因术中置入通道处理髋臼时前方股骨的阻挡，易出现前倾减小，需不断总结手术经验，术中建立髋臼侧工作套筒时注意前移股骨减少遮挡。

SuperPATH相关并发症发生率较低，主要包括脱位、深静脉血栓、假体周围骨折、皮肤浅表感染。

双切口入路

双切口入路由Berger首先报道，分别在髋臼侧和股骨侧做一切口，从不同的肌间隙入路清晰显露髋臼和股骨，完成髋臼和股骨置换，达到保护髋臼周围软组织的目的。

1 适应证和禁忌证

双切口THA适应证与DAA、SuperPATH适应证类似。绝对禁忌证除THA常规禁忌证外，还包括病态肥胖、肌肉特别发达、明显的髋关节解剖畸形、先前进行过手术（髓芯减压除外）、发育不良高脱位以及髓关节翻修手术。

2 临床疗效

双切口入路不切断肌肉和肌腱，对周围组织损伤较小，达到微创的目的，术后患者恢复快，患者住院时间短和花费少。双切口入路独特的切口设计有不可避免的缺点，如术中透视次数较多，对患者和医生均造成放射暴露；独特的解剖平面会导致较长的学习曲线；由于解剖平面小，可延展性很小，双切口入路手术时间长，出血多，增加股外侧皮神经损伤、股骨假体周围骨折风险。考虑到复杂性、手术时间、术中需反复透视以及与后路小切口入路的早期和中期结果相当，双切口入路在临床中已被摒弃。

3 并发症

双切口THA的并发症与其他微创入路相似，包括LFCN损伤、术中股骨骨折、血栓事件、脱位等。

小结

目前，常用的THA微创手术入路主要为DAA、SuperPATH，各有优缺点。应该在熟练掌握传统入路操作的前提下开展微创入路THA，而且应以手术安全为第一目的，选择自己熟悉的手术入路，同时要严格把握微创手术入路的适应证。

微创入路的核心应该是尽量避免对髋周围肌肉、肌腱的损伤，而不是盲目追求小切口，在保证手术安全及假体正确安装的前提下缩短切口，避免切断肌腱，从而减少创伤。在手术操作过程遇到困难时，应立即改为传统入路。随着器械的改进，假体的发展，辅助手段如计算机导航、手术机器人的出现，THA微创手术的术前设计、术中定位、操作等难题将会得到解决，微创THA有广阔的发展前景。

髋关节置换分了几种手术入路：1、前侧入路；2、外侧入路；3、后侧入路。各种入路根据病人的病情需要、手术医生手术熟练程度来选择。病人髋关节发育比较正常的情况下，前侧入路可有效减少病人创伤，术中可以正常检查到病人肢体长度，对病人恢复可能比较有利；外侧入路一般情况下针对各种关节置换都是比较适应的，但是有疼痛阈的损伤。一旦疼痛阈损伤，关节置换之后，病人步态就会受到影响，出现跛行；另外，髋关节后侧入路，可以有效改善髋关节后侧的覆盖，因为关节髋臼置换往往需要对髋臼重建，髋臼前侧入路、外侧入路对髋臼的重建是障碍，后侧入路可以有效地显露髋臼后外侧的形态，对髋关节重建形成非常好的显露，所以髋关节后侧入路是非常经典、非常通用的髋关节置换的入路。

髋关节置换的手术入路有好几种，因为只要能到达髋关节的入路都可以做髋关节置换，具体如下：

1、目前最常用的叫后外侧入路，这是整个中国包括国际上用的最多的一种手术入路，这类手术入路的好处就可以充分的暴露髋关节，将假体装的比较精确，而且同时可以对于部分比较复杂的髋关节翻修或者是先天性髋关节发育不良这类复杂的病人比较有优势；

2、前外侧入路，从前面外侧进行手术入路，该手术的好处是相对脱位率比较低，但是缺点是可能手术当中要对肌肉分解比较多，术后的创伤比较大，术后可能会出现跛行和力量下降的并发症；

3、近年来发展的一种微创的手术入路，叫直接前入全髋关节置换，这类手术入路相对创伤比较小，从肌肉的间隙进行手术，创伤非常小，术后几乎不存在早期脱位的可能性，可以早期的下地活动，甚至可以早期的下蹲。而且对患者的体位限制比较小，病人的感受也比较舒服，创伤非常小。但是这类手术入路对病人有一定的要求，不是所有病人都可以做直接前入全髋关节置换。对于部分比较胖、肌肉比较发达、疾病比较严重或者有明显伴有畸形的患者，不适合直接前入手术入路。

髋关节置换手术入路有多种，如前侧入路、外侧入路、后外侧入路等。对入路的选择应遵循尽量减少组织损伤的原则，其很大程度上取决于手术医师本人的临床经验，而对于某些特殊病例要视情况选择特定的入路。

1 后外侧入路

体位：健侧卧位，固定骨盆，以软垫等措施避免骨突部位压疮。会阴区以护皮膜等防水贴膜保护。消毒铺无菌巾单。

切口：切口起自大粗隆后上方，经大粗隆外侧向股骨外侧弧形切口，长度依手术需要决定。切开臀大肌肌膜，沿臀大肌纤维方向钝性分开，经大粗隆外侧切开阔筋膜，再沿股骨干纵轴向远端切开阔筋膜。沿大粗隆后缘切断外旋短肌群，注意保护外展肌群。切开关节囊，显露髋关节。

2 直接外侧入路

体位：体位摆放及消毒铺单同后外侧入路。

切口：以大转子为中心做外侧正中纵切口，依据患者情况选取约合适长度，依次切开皮肤、皮下及髂胫束，在臀中肌前上 1/3 处钝性分离肌间隙（应避免过度向近段显露而损伤臀上神经），切开臀中肌、臀小肌和股外侧肌。伸髋位外旋下肢，切开或切除的前、外侧关节囊，即可显露髋关节。

3 直接前方入路

直接前方入路通过肌间隙显露至髋关节，松解时应避免损伤短外旋肌群，有利于患者术后快速康复，一般采取平卧位，术中更容易评估髋关节的稳定性和下肢长度差异。可根据术者经验使用或不使用牵引床，假体植入前建议进行透视确认。该入路对髋臼侧处理及假体植入比较直观，显露股骨相对困难，建议选择专用手术工具及短柄。

体位：患者仰卧于常规手术台上，臀部稍垫高，髂前上棘正对手术床折叠处（手术床适度反折可使髋关节处于过伸状态，这有助于股骨侧的显露与操作）。

切口与显露：切口起自髂前上棘远端约1cm并向外3cm处，远端指向腓骨小头延伸，切口长度大约在8～12cm，必要时可以延长切口：远端延长可增加股骨显露，近端延长可使得髋臼显露更彻底。逐层切开皮肤、皮下组织，切开阔筋膜张肌表面的筋膜层。避免损伤缝匠肌浅层的股外侧皮神经，纵向切开位于阔筋膜张肌和缝匠肌间隙外侧约1cm的阔筋膜，沿着阔筋膜张肌纤维向下钝性分离，向外侧牵开阔筋膜肌纤维，向内侧牵开缝匠肌，显露覆盖于股直肌和股内侧肌之间的深层筋膜，仔细清除关节囊周围的脂肪组织，显露至前方关节囊。切开关节囊，或直接切除。注意旋股外侧血管分支的保护与结扎。松解下方关节囊至小转子水平。

直接前方入路易损伤股外侧皮神经损伤，且不适宜术中向近远端延长切口。同时还需要注意患者选择，腹部肥胖、腹股沟皱褶易合并皮炎及慢性细菌感染会导致切口愈合问题。一般对于BMI>30kg/m²或股骨侧需行转子下截骨或髋关节融合病例，不推荐常规使用该入路。

目前髋关节置换最常采用的手术方式是后外侧入路，随着技术的发展，前外侧入路也越来越被广大的医生所接受。具体如下：

1、后外侧入路：使用时间比较长，病例数比较多，应用比较广泛，因能任意延长切口，暴露范围大，适用于各类患者，包括初次髋关节置换及翻修手术，特别是各种复杂的髋关节手术；

2、前外侧入路：优势是微创，不切断任何肌肉，属于肌间隙入路，有利于患者的术后早期康复。前外侧入路还有一个巨大的优势是防止髋关节的术后的后脱位，因为不损伤外旋肌群。

目前髋关节置换手术各种入路并没有绝对的优势，需要根据患者的具体情况及手术医生的熟练程度选择适当的手术入路。